Fecha de publicación: 06 de mayo de 2007
 

A principios de 2005, se informó de que un hombre gay de Nueva York (EE UU) estaba infectado por una cepa del VIH extremadamente virulenta y resistente a varias familias de fármacos (MDR), lo que le estaba provocando una progresión muy rápida a un recuento de células CD4 extremadamente bajo. Las autoridades de salud pública de la ciudad dieron la alarma y los periódicos estadounidenses dijeron que una nueva cepa del VIH extremadamente agresiva y resistente a fármacos estaba circulando entre la población masculina gay de la ciudad.

Pero ahora, dos años más tarde, el primer informe completo sobre el caso aparecido en una publicación médica muestra que casi todos los supuestos iniciales de los medios de comunicación (y de salud pública) respecto al caso resultaron ser erróneos.

Los análisis en curso del "paciente de la ciudad de Nueva York" han sugerido ahora que podría haber sido infectado inicialmente por un virus con tropismo dual (CXCR4 y CCR5), en lugar de haberlo desarrollado él mismo y que el caso fue muy poco habitual. El análisis también sugiere que este rápido descenso del recuento de CD4 estuvo relacionado con la infección primaria, más que con una progresión extremadamente rápida de la infección crónica como se informó al principio. El nuevo análisis y comentario han sido publicados en la edición del 1 de mayo de Journal of Infectious Diseases.

El caso original fue extremadamente publicitado, siendo los hechos más pertinentes sobre el paciente de NYC los siguientes:

Diagnosticado de VIH en diciembre de 2004.

La fecha de su infección no es segura, pero no fue más allá de 20 meses antes del diagnóstico.

Era un consumidor habitual de cristal metanfetamina y practicaba con frecuencia sexo anónimo sin protección.
Fue considerado como progresor rápido y diagnosticado de SIDA sobre la base de un bajo recuento de células CD4 (80 células/mm3 en el momento del diagnóstico, 28 células/mm3 en enero).

Su virus presentaba un tropismo dual (CXCR4 y CCR5), era multirresistente a fármacos (aunque susceptible a efavirenz y T-20) y realmente tenía un mayor vigor para replicarse que el virus tipo salvaje (1,38 veces más vigoroso) a pesar de sus mutaciones de resistencia.

La fuente de infección del paciente de Nueva York (el "paciente fuente") fue pronto identificada. Se comprobó que su cepa viral era también altamente resistente a fármacos, pero mucho menos vigorosa (0,041 veces comparado con el tipo salvaje) y aparentemente sólo tenía el tropismo CCR5. El paciente fuente no era un progresor rápido y había recibido varias combinaciones antirretrovirales desde 1995.

También se identificó a la pareja sexual regular del paciente fuente y se comprobó que había sido superinfectado: portaba una cepa recombinante multirresitente a fármacos de su propio virus original (que había sido susceptible a fármacos hasta 2001) y del virus del paciente fuente.

Dos años más tarde: ¿Por qué la infección del paciente de Nueva York progresaba tan rápidamente?

El informe recientemente publicado por Gary Blick (el médico del paciente fuente, que informó sobre el caso en la conferencia IAS de 2005) y su equipo, proporciona más detalles y avanza algunas posibles respuestas a preguntas sin contestar desde 2005.

Actualmente, parece virtualmente cierto (a partir de las entrevistas a los implicados) que el paciente de Nueva York fue infectado el 22 de octubre de 2004. El diagnóstico de SIDA inicial del paciente de Nueva York y su clasificación como "progresor rápido" estuvieron basados únicamente en los recuentos de CD4: no presentó grandes signos clínicos ni otra progresión de la infección aparte de fiebre, dolor de garganta, debilidad y fatiga, así como una pérdida de 4kg de peso.

En el momento se plantearon cuestiones como si la infección primaria podría haber explicado el rápido descenso de células CD4, ya que los recuentos a menudo disminuyen drásticamente en los primeros tres meses tras la infección, recuperándose luego al entrar la infección en su fase crónica.

En su momento, la infección del paciente de Nueva York se valoró que se encontraba en una fase posterior de la fase de infección aguda: sin embargo, ahora parece que había sido infectado menos de dos meses antes del diagnóstico.

Esto podría implicar que los bajísimos recuentos de CD4 observados a principio de 2005 de hecho eran pasajeros y debidos a la infección primaria, más que progresivos y debidos a la infección crónica. (Esto no ha sido confirmado por el informe de Blick, que se centra en el paciente fuente y su pareja y no describe el historial médico del paciente de Nueva York desde los informes de 2005).

El análisis extensivo del fenotipo viral del paciente fuente confirma que, aunque comparte una cepa viral extremadamente similar con el paciente de Nueva York, no presenta signos de progresión rápida. "Esto sugiere que los factores del huésped así como, o en lugar de, el virus fueron muy importantes en el ritmo de la progresión de la infección [del paciente de Nueva York]", afirma el comentario editorial firmado por Frederick Hecht y un equipo de colegas.

¿Cómo desarrolló el virus el tropismo dual?

Las muestras reunidas en octubre de 2004 muestran que el virus del paciente fuente tenía predominantemente el tropismo CCR5, provocando preocupación sobre la posibilidad de que el virus haya evolucionado hacia el tropismo dual con extremada rapidez en el paciente de Nueva York (un proceso que por lo general se produce a lo largo de años de infección crónica).

Sin embargo, las muestras recogidas del paciente fuente un año más tarde, en octubre y noviembre de 2005, mostraron la presencia de virus con tropismo mixto. El informe sugiere que el virus con tropismo dual podría de hecho haber estado presente en el fluido seminal de paciente fuente, aunque no se haya detectado en el plasma sanguíneo, en el momento en que se transmitió la infección al paciente de Nueva York. Esto eliminaría la preocupación previa de que estábamos observando una cepa viral capaz de experimentar una evolución extremadamente rápida a una forma con tropismo dual.

También hubo constancia de que el paciente fuente no mantenía adhesión a su tratamiento antirretroviral, lo que potencialmente podría haber conducido al cambio de tropismo.

Superinfección e implicaciones para el serosorting

En 2005, sólo se habían descrito 23 casos de superinfección. Los indicios indicaron que la superinfección fue más habitual en los pacientes más recientemente infectados (<3 años), pero rara en los pacientes con infección crónica, presumiblemente debido a un "aumento gradual de las respuestas inmunológicas innatas".

Sin embargo (como se declaró previamente), a pesar de haber sido diagnosticado de VIH en 1994, se demostró que la pareja del paciente fuente estaba también superinfectada. El equipo de investigadores ya describe esto como "el primer caso según el cual una persona con infección crónica por VIH-1, con alta experiencia en tratamiento... podría haberse superinfectado por un segundo subtipo claramente distinto... tras años de practicar serosorting con otras parejas con infección crónica por VIH- 1".

Los autores del comentario "creen que los indicios actuales siguen sugiriendo que la superinfección... es inhabitual tras los primeros años de infección y este informe no debería conducir al abandono de la práctica de serosorting como estrategia de reducción de transmisión del VIH. Sin embargo, este caso es una importante advertencia de que el VIH resistente a fármacos realmente puede transmitirse a una pareja con infección crónica por VIH".


Referencias:

Blick G et al. The probable source of both the primary multidrug-resistant (MDR) HIV-1 strain found in a patient with rapid progression to AIDS and a second recombinant MDR strain found in a chronically HIV-1–infected patient. J Infect Dis 195(9):1250-1259, 2007.
Hecht FM, Wolf LE, Lo B. Lessons from an HIV transmission pair. J Infect Dis 195(9):1239-1241, 2007.
Blick G et al. "Patient Zero": the Connecticut source of the multi-drug-resistant, dual-tropic, rapidly progressing HIV-1 strain found in NYC.Third International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis and Treatment, Rio de Janeiro, Abstract MoOa0101, 2005.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).